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介護保険

黒潮町指定地域密着型サービス事業所指定申請書・指定更新申請書様式

2012年3月15日 17時00分 公開     2016年12月27日 14時43分 更新

黒潮町では、介護保険事業計画に沿って地域密着型サービス事業所の整備を推進しています。
新たな地域密着型サービス事業所の整備については、公募により行い、工事着工前に別途整備許可申請が必要となります(必要書類等詳しくは、公募する場合に随時掲載します)。審査により町の整備許可決定となりましたら整備していただき、下記の指定申請書類を提出してください。
また、平成18年4月の介護保険制度改正により指定更新制度が創設され、6年ごとに指定の更新申請が必要となりました。更新を行わない場合は、有効期間の経過により指定の効力を失うこととなりますので、必要な指定更新申請書類を提出してください。
更新申請に該当する事業所は、有効期間満了日2ヶ月前までには申請してください。

 

【提出書類一覧表】
 

◆小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

【申請様式】
指定申請書【様式第1号】

指定更新申請書【様式第5号】

事業所の指定に係る記載事項【付表3-1】

事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項【付表3-2】

添付種類チェック表(小規模)
 

【添付書類】
(1)申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書または条例等

(2)従業者の勤務体制および勤務形態一覧表【参考様式1】

(3)管理者の経歴【参考様式2】計画作成担当者の経歴【参考様式2-1】代表者の経歴【参考様式2-2】

(4)事業所の平面図【参考様式3】

(5)設備・備品等に係る一覧表【参考様式5】

(6)運営規程および重要事項説明書

(7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式7】

(8)当該申請に係る資産の状況

(9)協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

(10)介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制および支援体制の概要【参考様式12】

(11)地域密着型介護サービス費の請求に関する事項【介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(更新届出書)・体制等状況一覧表】
 ・届出書
 ・体制等状況一覧表
 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書

(12)法第78条の2第4項各号または第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式9-2】

(13)役員の氏名等【参考様式9-2】

(14)介護支援専門員の氏名等【参考様式10】

(15)運営推進会議の構成員【参考様式11】

 

◆認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

【申請様式】
指定申請書 【様式第1号】

指定更新申請書【様式第5号】

事業所の指定に係る記載事項【付表4】

添付書類チェック表(GH)
 

【添付書類】
(1)申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書または条例等

(2)従業者の勤務体制および勤務形態一覧表【参考様式1】

(3)管理者の経歴【参考様式2】計画作成担当者の経歴【参考様式2-1】代表者の経歴【参考様式2-2】

(4)事業所の平面図【参考様式3】

(5)設備・備品等に係る一覧表【参考様式5】

(6)運営規程および重要事項説明書

(7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式7】

(8)当該申請に係る資産の状況

(9)協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

(10)介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制および支援体制の概要【参考様式12】

(11)地域密着型介護サービス費の請求に関する事項【介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(更新届出書)・体制等状況一覧表】
 ・届出書
 ・体制等状況一覧表
 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書

(12)法第78条の2第4項各号または第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9-2】

(13)役員の氏名等 【参考様式9-2】

(14)介護支援専門員の氏名等【参考様式10】

(15)運営推進会議の構成員【参考様式11】

 

◆地域密着型通所介護

【申請様式】
指定申請書 【様式第1号】

指定更新申請書【様式第5号】

事業所の指定に係る記載事項【付表9-1】

事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項【付表9-2】

添付書類チェック表(地着通所)
 

【添付書類】
(1)申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書または条例等

(2)従業者の勤務体制および勤務形態一覧表【参考様式1】

(3)管理者の経歴【参考様式2】

(4)事業所の平面図【参考様式3】

(5)設備・備品等に係る一覧表【参考様式5】

(6)運営規程および重要事項説明書

(7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式7】

(8)サービス提供単位一覧表

(9)当該申請に係る資産の状況

(10)地域密着型介護サービス費の請求に関する事項【介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(更新届出書)・体制等状況一覧表】
 ・届出書
 ・体制等状況一覧表
 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書

(11)法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9-2】

(12)役員の氏名等 【参考様式9-2】

(13)運営推進会議の構成員【参考様式11】

 

※新規申請の場合は、上記添付書類一式が必要となりますが、更新申請において、指定申請時の登録内容から変更がない場合は、(2)・(6)・(11)・(12)・(13)・(14)・(15)のみの提出で構いません。添付チェック表をご確認ください。

 

変更・廃止届け等様式

 ・変更届出書【様式第2号】
 ・廃止・休止・再開届出書【様式第3号】
 ・指定辞退届出書【様式第4号】
 

※ファイル取得方法 : 右クリック → 対象をファイルに保存(ディスクトップなどに保存してお使いください)
 

書類提出先・お問い合わせ先
 

黒潮町役場 本庁 健康福祉課 介護保険係   〒789-1992 高知県幡多郡黒潮町入野2019番地1
                                                         電話:0880-43-2116 
                                                         FAX:0880-43-2788

      佐賀支所 地域住民課 総合窓口第2係   〒789-1795 高知県幡多郡黒潮町佐賀1092番地1
                                                         電話:0880-55-3112 
                                                         FAX 0880-55-2851

 

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  • 黒潮町 本庁

    〒789-1992 高知県幡多郡黒潮町入野2019番地1
    電話番号:0880-43-2111(代表)
    E-mail:somu@town.kuroshio.lg.jp

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    〒789-1795 高知県幡多郡黒潮町佐賀1092番地1
    電話番号:0880-55-3111(代表)